■■　瞳１４号 ご注文フォーム　（電子メール・ファックス・郵便）　■■

電子メールへコピー＆ペーストするか、印刷してファックスや郵送での
ご注文にご利用ください。
不要部分は削除していただければ行数を減らすことができます。

■ご注文内容
ご住所は、郵便番号、建物名、部屋番号、〜様方などももれなくご記入ください。
電話番号、電子メールアドレスは、携帯電話／ＰＨＳのものでも構いません。

【ご注文日付】（電子メール注文では不要）＿＿＿＿＿年　＿＿＿月　＿＿＿日

【ご注文冊数】

　瞳 １４号　「テディベアの群像」　＿＿＿＿ 冊
　（単価 2,800 円　送料当方負担）

【ご注文主】（ご注文されるお客様）

　●ご注文方法に関わらず、次の事項をお知らせください。
　　郵便番号　＿＿＿-＿＿＿＿
　　住所　＿＿＿＿＿都・道・府・県　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　お名前　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　ふりがな　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　連絡先：電話番号または電子メールアドレス　
　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　●ファックス注文の場合はお客様のファックス番号もお知らせ下さい
　　ファックス番号　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　▲ファックスおよび郵送注文の場合は、お名前は自署をお願いいたします。
　　印鑑は不要です。

【商品のお届け先】 ▲ご注文主と異なるときは商品のお届け先をご記入ください。

　　郵便番号　＿＿＿-＿＿＿＿
　　住所　＿＿＿＿＿都・道・府・県　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　お名前　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　ふりがな　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

【各種連絡事項】　（ご要望などございましたら、ご記入ください）

　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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【ＤＭ可否】　電子メール、はがきなどによるダイレクトメール（テディベアパーツ
　　　　　　　やベア関連イベントについて）をお送りしてよろしい場合は、
　　　　　　　「ＤＭ可」とご記入ください。（記載なきときは不可と見なします）

ありがとうございました。